背景与概述

• 慢性呼吸系统疾病现状
  • 全球71％死亡归因于慢性非传染性疾病，慢性呼吸系统疾病是4类疾病之一
  • 我国20岁及以上慢阻肺病患病率8.6%，40岁及以上13.7%；20岁及以上哮喘患病率4.2%
• 呼吸康复定义与效果
  • 2013年定义：对患者全面评估后给予个体化干预综合措施，含运动训练等
  • 效果：改善慢阻肺病患者症状等，在其他疾病也有相似效果
• 指南制订背景与目标
  • 背景：呼吸康复实施不充分，新兴模式有应用前景
  • 目标：推动呼吸康复在我国落地，规范慢性气道疾病呼吸康复实施

指南使用信息

• 使用者：我国全科医学科等开展呼吸康复的专业医务工作者
• 目标人群：我国慢性气道疾病患者
• 证据来源：基于《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南（2021年）》，新增部分文献证据
• 分级系统：采用GRADE分级系统，证据质量分4级，推荐意见分2级

呼吸康复的适应证与禁忌证

• 适应证
  • 常见慢性呼吸道疾病：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等
  • 其他呼吸相关疾病：急性呼吸窘迫综合征、肺动脉高压等
• 禁忌证
  • 绝对禁忌证：不稳定型心绞痛或心律失常、不稳定的骨折等
  • 相对禁忌证：严重的认知障碍、进行性神经肌肉疾病等

呼吸康复评估

• 康复评估的意义
  • 呼吸康复重要环节
  • 贯穿治疗全程
  • 制定个性化方案依据
  • 监测评估疗效保障
• 临床评估
  • 病史采集
  • 体格检查
• 检查评估
  • 常规实验室及辅助检查
  • 影像学检查
• 功能评估
  • 肺功能
  • 呼吸困难程度
  • 日常生活活动能力
  • 健康相关生活质量
  • 膈肌功能
  • 焦虑抑郁程度
  • 睡眠情况
  • 呼吸肌肌力
  • 运动耐力

评估问卷与量表

• 改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC问卷）
  • 呼吸困难评价等级：0级（剧烈活动时感呼吸困难）、1级（平地快步行走或爬小坡时气短）、2级（平地行走比同龄人慢或需休息）、3级（平地行走100m左右或数分钟后喘气）、4级（严重呼吸困难，难离家或穿衣时出现）
  • 症状判断：0 - 1级症状少，2级及以上症状多
• 慢性阻塞性肺疾病患者评估测试问卷（CAT问卷）
  • 症状评分：涵盖咳嗽、咳痰、胸闷等多项症状，0 - 10分轻微影响，11 - 20分中等影响，21 - 30分严重影响，31 - 40分非常严重影响，10分以上症状多
• 简易机体功能评估量表（SPPB）
  • 平衡测验：双脚并拢站立（坚持10s得1分）、半串联站立（坚持10s得1分）、串联站立（坚持10s得2分，3 - 9.99s得1分，＜3s得0分），各项得分相加
  • 步行速度测验：两次测验（以日常速度行走4m或3m计时），根据较快一次时间计分（如4m步行＞8.70s得1分等）
  • 坐站试验：单独坐站（不用双手站立可进行重复坐站，用双手或不能完成计0分）、重复坐站（5次站立，根据时间计分，＞60s计0分等）
  • 总分：平衡、步行速度、坐站测试计分总和
• 圣乔治呼吸量表（SGRQ）
  • 健康状况描述：选择很好、好、一般、不好、很差
  • 第一部分：过去3个月内呼吸困难相关问题，如咳嗽、咳痰等频率选择
  • 第二部分：呼吸困难描述及工作影响（选择困扰程度及对工作的影响）、活动喘不过气情况（如静坐、洗漱等活动选择是或否）、其他影响（包括咳嗽痛苦、社交影响、治疗情况、活动受限等多项选择）
• 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：涵盖入睡时间、睡眠质量等多方面问题

超声评估膈肌功能

• 膈肌运动幅度
  • 患者体位：平卧位
  • 探头选择：凸阵探头
  • 探头位置：腋前线或锁骨中线与肋缘交界处双侧
  • 测量方法：M模式，垂直膈肌测量，平静呼吸1 - 3cm，用力深吸气约7cm，＜1cm提示功能障碍
• 膈肌厚度及变化率
  • 探头选择：线阵探头
  • 探头位置：腋前线第7/8、8/9肋间或腋中线7/8肋间
  • 测量方法：测吸气和呼气时膈肌厚度，计算增厚变化率

呼吸康复技术

• 运动训练
  • 频率：每周最少3 - 5次
  • 时长：每次20 - 60min
  • 方式：有氧与阻力训练组合
    • 有氧训练：训练方式、起始强度与监测、特殊患者训练建议
    • 阻力训练：训练方式、训练频率与强度、注意事项
  • 传统运动：太极拳（作用：改善慢阻肺病等患者状况）
  • 运动处方：内容、社区训练内容举例
• 呼吸训练
  • 缩唇呼吸：作用、方法、动作要领、训练安排
  • 腹式呼吸：方法、医生指导时机
• 气道廓清技术
  • 胸部叩击
    • 原理：振动波促进纤毛运动，松动痰液
    • 适用患者：有特定情况的慢性气道疾病患者
    • 注意事项：不建议单独作为基础治疗，可结合体位引流
  • 体位引流
    • 原理：利用重力排出分泌物
    • 适用疾病：支气管扩张及其他肺部疾病
    • 注意事项：进食2h后进行
  • ACBT（主动呼吸循环技术）
    • 原理：通过呼吸阶段循环促进排痰
    • 适用患者：有气道分泌物过量的慢性气道疾病患者
    • 要点：呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呼气
  • 自主引流
    • 原理：通过不同肺容积水平呼吸促进排痰
    • 适用患者：慢性气道疾病患者
    • 呼吸相技术：低、中、高容积水平呼吸

呼吸支持技术

• 家庭氧疗
  • 应用方式：长期家庭氧疗、夜间氧疗、移动氧疗、姑息氧疗、短时冲击氧疗
  • 制氧机选择：最大流量不低于5L，出氧浓度达标
  • 使用注意事项：防火、防热、防尘、防潮，注意湿化和消毒

营养管理

• 营养评估
  • 全面评估：含全球营养不良领导力倡议标准
  • 评估内容：慢性气道疾病患者的脂肪、瘦肉质量分布及骨密度
  • 干预目标：增加体重和去脂体重，推荐特定能量和蛋白质摄入
  • 营养风险筛查问卷、BMI和去脂体重联合评估营养状况
  • 相关营养因素：谷氨酸、支链氨基酸、ω - 3脂肪酸、骨质疏松
• 营养支持
  • 补充剂：必需氨基酸或支链氨基酸、ω-3脂肪酸、维生素D
  • 食物摄入：增加鱼肉摄入补充ω - 3脂肪酸、每日摄入至少1500g水果和蔬菜
  • 联合治疗：营养支持与雄激素合成代谢类类固醇（晚期患者）
  • 专业就诊：营养科

心理干预

• 心理问题识别
  • 症状表现：焦虑、抑郁相关症状，关注患者情绪和行为表现
  • 评估量表：PHQ - 9、HADS等
  • 诊断：由精神科或临床心理医生诊断
• 心理干预方法
  • 专科干预：医师、护师进行心理和药物干预，包括患者教育、情绪疏导等疗法，结合锻炼与压力管理，利用家庭资源
  • 放松疗法：呼吸练习、正念冥想等
• 药物干预
  • 适用情况：急性或重度患者
  • 常用药物：SSRIs、SNRIs、NaSSA等，首选SSRIs类药物
  • 注意事项：警惕不良反应，必要时转精神科诊治

药物干预

• 戒烟药物
  • 戒烟方法：5A戒烟法（戒烟是康复基础）
  • 适用患者：慢性烟草依赖患者
• 支气管舒张剂
  • 一线药物：β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类
  • 治疗方式：吸入治疗首选
  • 长效和短效药物作用及常用药、慢阻肺病治疗方案选择与调整、茶碱类药物使用及注意事项
• 吸入糖皮质激素
  • 适用患者：哮喘（治疗核心，ICS + LABA为首选控制药物）、慢阻肺病频繁急性加重患者
  • 注意事项：口咽不良反应，排查控制不佳原因
• 化痰药
  • 常见症状：痰液潴留、咳痰困难是慢性气道疾病常见症状之一
  • 祛痰治疗作用：减轻症状、减少急性加重、缩短病程、改善预后
  • 常用祛痰药物分类
    • 祛痰剂：促进痰液从呼吸道排出，如愈创甘油醚
    • 黏液溶解剂：促进痰液溶解和排出，如 N - 乙酰半胱氨酸和厄多司坦
    • 黏液调节剂：促进浆液分泌、减少黏蛋白生成，调节黏液分泌，主要有氨溴索、溴己新、羧甲司坦等，糖皮质激素和抗胆碱能药物也有抑制黏液分泌作用
    • 黏液动力药：促进气道黏膜纤毛运动、改善黏液清除动力，帮助排痰，包括桃金娘油、桉柠蒎、β2 肾上腺能受体激动剂等
  • 其他：一些复方中成药也有祛痰作用
• 其他
  • 疫苗接种：预防急性加重
    • 建议慢阻肺病患者每年接种流感疫苗、每 5 年接种 1 次肺炎链球菌疫苗，可预防急性加重、降低病死率
    • 青春期未接种百白破疫苗的慢阻肺病患者，建议接种
    • 建议 50 岁以上的慢阻肺病患者接种带状疱疹疫苗
  • 细菌溶解物：含有一种至数种菌株的细菌溶解物，可调节气道免疫，预防急性加重，可口服、鼻腔或舌下给药，用于反复急性加重患者

辅助器械的使用

• 核心要点：有效改善患者呼吸功能和运动能力，提高生活质量
• 常用辅助器械
  • 神经肌肉电刺激仪：对浅表外周肌肉施加间歇性电流刺激，促进慢阻肺病患者呼吸肌肌力和耐力增加
  • 脚踏自行车：改善慢性气道疾病患者运动能力及生活质量
  • 助行器
    • 肺功能极差的慢阻肺病稳定期患者，使用轮式助行器可提高运动能力和耐力
    • 慢阻肺病急性加重期患者，使用前臂支撑助行器可改善日常生活能力
    • 稳定期和急性加重期患者使用助行器的作用

患者自我管理

• 核心要点：提高呼吸功能和生活质量，由卫生保健专业人员指导，通过健康教育提升自我管理能力
• 健康教育内容：肺部解剖结构、病理生理、呼吸运动方式、清除气道分泌物方法、药物治疗作用和原理、氧疗方式、吸入剂使用方法、体能分配、戒烟指导、病情恶化识别和治疗、情绪管理、营养指导、运动锻炼益处等

日常生活指导

• 核心要点：采取节能、优化能量消耗方式改善症状，提高生活质量
• 具体方法
  • 合理使用生活辅具：如长柄鞋拔子、长柄梳子、电动轮椅助行器等，减少能量消耗
  • 优化生活流程：合理安排次序，减少重复活动，调整物品位置，减少能量消耗
  • 合理改造生活环境：依据实际情况改造空间和设施，如使用电梯、修建无障碍浴室、调整马桶高度等，减少能量消耗，优化能量分配

社区及居家康复管理模式

• 核心要点
  • 康复可在医院、社区和居家开展，居家和远程康复在频次和强度一致时结果等效
  • 居家或社区康复内容及原则与医疗机构一致
  • 需特别关注患者安全
• 新兴康复模式
  • 远程康复模式：利用信息或通信技术远距离提供康复服务，实现卫生专业人员和患者双向互动
  • 居家康复模式：多数康复项目可在家进行，可能需医疗专业人员支持和特定设备
  • 基于网络的交互式模式：计算机定制康复计划，提供菜单或模块，患者独立完成
  • 社区呼吸康复模式：在社区场所进行监督下的小组训练和教育
  • 心脏康复／呼吸康复相结合的模式：同时解决慢性充血性心力衰竭和慢阻肺病患者症状需求，包含运动及非运动内容
• 推荐意见
  • 远程康复与传统康复效果相似，居家康复联合远程康复可能替代以医疗中心为基础的模式
  • 居家或社区呼吸康复内容与医疗机构一致，运动训练是基石
  • 居家或社区康复要关注患者安全
    • 康复前进行全面评估，商榷最佳管理策略
    • 培训呼吸困难应对策略
    • 氧疗患者配备血氧饱和度仪并培训使用
    • 确定运动前是否使用短效支气管舒张剂，培训吸入技术并评估
    • 培训患者自我监测和处理异常情况
    • 患者有呼救方案，医生追踪结果和处理异常
    • 出现特定症状立即停止训练
    • 运动诱发严重低氧血症需氧疗，未诱发低氧血症时高强度运动训练氧疗可改善耐力
    • 无创通气可作为严重慢阻肺病患者运动训练辅助治疗
• 结论：居家和远程康复可作为补充，建立以医疗机构为中心、包含居家和社区一体化的全程呼吸康复模式

呼吸康复实施现状与指南制定

• 国内重视与实施不足
  • 多部指南推荐呼吸康复
  • 实施不充分及存在问题
• 新兴康复模式
  • 远程康复
  • 居家康复
• 指南制定情况
  • 组织与专家
  • 使用者与目标人群
  • 推荐意见证据来源
  • 证据质量与推荐强度分级